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L'hôpital aux urgences



   
Santé

        L'hôpital aux urgences

 

    Les plans de restructuration et les grèves se multiplient depuis des années dans l’hôpital public. Les derniers mouvements en date ont eu lieu au sein de l'Assistance publique des hôpitaux de Paris. Les tendances à la privatisation font peser des menaces sérieuses sur la qualité des soins.

     Sept directeurs d’hôpitaux de la région parisienne kidnappés par leurs employés qui protestaient contre des plans de restructuration en mars 2010. Des grèves qui touchent 44 hôpitaux en octobre. Un service des urgences, à l’hôpital Tenon à Paris, qui fonctionne tellement en flux tendus que quelques infirmières en arrêt maladie suffisent à le faire fermer. Des praticiens, à Corbeil (91), qui menacent de lancer une grève de la faim si leurs conditions d’exercice ne s’améliorent pas.

   L’hôpital public connaît une crise sans précédent qui trouve son apogée à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP).

   L’AP-HP, qui regroupe les grands et prestigieux hôpitaux parisiens, est le fleuron de l’hôpital public. Mais cette vitrine est aussi emblématique de ses plus grands maux. Ce titan regroupant 37 établissements, 94 000 salariés, au budget de 6,5 milliards d’euros affiche un déficit de 95 millions d’euros cette année.

   Son conseil de surveillance a adopté au début du mois de septembre un plan stratégique pour redresser la barre. Il prévoit le regroupement des 37 établissements en 12 groupes hospitaliers, la fusion de nombreux services et la suppression de 4 000 emplois. Le projet a été extrêmement mal accueilli par les "mandarins", comme on surnomme les sommités de la médecine.

   Vingt-cinq d’entre eux avaient lancé en mars 2009, alors que se discutait la loi HPST (Hôpital patients santé territoires), le collectif Mouvement de défense de l’hôpital public (MDHP) pour protester contre la place réduite désormais réservée aux médecins dans la gouvernance des hôpitaux, et la politique budgétaire menée à l’hôpital.

   Ils ont réclamé début octobre 2010 l’organisation d’un grand dé­bat national sur la santé. Ils dénoncent une lo­gique comptable, contraire se­lon eux, aux buts de l’hôpital, et une paupérisation du service public. Au risque que les patients se tournent vers le privé. Et que ces derniers payent l’addition.

   Le professeur Grimaldi, diabétologue à la Pitié Salpêtrière (Paris), membre fondateur du MDHP, tempête : « Quelle conception de l’hôpital a-t-on ? Quel est l’objectif : la rentabilité ou le soin ? Oui, on a besoin d’une restructuration, oui, il y a des problèmes de financement. Mais qu’on ne réforme pas comme cela ! On introduit à l’hôpital du management de style privé lucratif. »

          PATRON

   Certes, la logique de rentabilité était déjà là, avec l’instauration de la tarification à l’activité (T2A) comme mo­de de financement des hôpitaux depuis le plan hôpital 2007. Ce système, qui fait correspondre à chaque acte médical un tarif déterminé, présente des avantages indéniables, mais peut inciter à choisir un acte en fonction de sa rémunération plutôt que selon des critères strictement médicaux.

   Mais, estime Anne Gervais, hépatologue à Bichat, « c’est la loi HPST qui a donné les outils de management pour appliquer la T2A. Auparavant, le pouvoir décisionnel appartenait encore aux médecins. Certes, le comité médical d’établissement n’avait qu’un pouvoir consultatif, mais le directeur ne s’en affranchissait pas. »

   Alors que depuis la loi HPST, c’est le directeur de l’hôpital qui, selon les termes de Nicolas Sarkozy, « est vraiment le patron ». Nommé par le Conseil des ministres ou l’Agence régionale de santé (ARS), il peut venir d’un domaine autre que la santé, comme Mireille Faugère, la nouvelle directrice de l’AP-HP qui a fait toute sa carrière à la SNCF.

   Son rôle, estime le professeur Grimaldi est d’« appliquer une politique de rentabilité tout en évitant de faire des vagues ». Face à ce directeur, il n’existe désormais, juge-t-il, plus aucun contre pouvoir.

   Le directoire ( où siège une majorité de médecins ), qui devait initialement voter un avis sur les grands arbitrages pris par le directeur, ne peut plus qu’émettre une simple concertation. Certes, il existe un conseil de surveillance qui observe ce que fait le directeur. Mais les membres en sont nommés par le directeur de l’ARS, lui-même désigné par le gouvernement.

   Le mode de nomination des médecins a également changé : le président du Comité médical d’établissement (CME) propose toujours des chefs de service mais c’est le directeur qui le nomme.

   Interrogée, l’AP-HP conteste cette accusation de suprématie du directeur et de baisse d’influence des soignants et précise : « La réorganisation de l’hôpital est effectuée avec les médecins et le personnel non médical. De toute façon, on ne peut imaginer qu’un hôpital soit dirigé sans médecins ! Nous avons des efforts à faire pour revenir à l’équilibre mais il faut que la réorganisation soit portée par une justification médicale. »

               DELOCALISATIONS

   Concrètement, dans son effort de retour à l’équilibre, l’AP-HP rogne un peu partout. À la Pitié-Salpêtrière, par exemple, pour avoir une chambre individuelle, il vous en coûtera 55 euros à partir de l’année prochaine, sauf si elle vous est prescrite pour des raisons médicales.

   La mesure est déjà appliquée dans plusieurs hôpitaux de province et à Bichat (Paris). De même, les consultations de diététicienne et de psychologue vont devenir payantes. La logistique a été privatisée. On va même jusqu’à délocaliser : l’hôpital de la Pitié s’est vu proposer un secrétariat privé, à l’image des centres d’appels. L’hôpital de Beaujon, quant à lui, a déjà accepté. « On en arrive aussi à sélectionner les malades dans les services pour limiter les dégâts », soupire un praticien.

   On taille également dans les effectifs. L’AP-HP a supprimé 900 postes en 2009, et 800 en 2010. L’année prochaine, 1 000 salariés vont faire partie d’une charrette. Plutôt que de ne pas remplacer des médecins, ou des infirmières, on supprime des postes de secrétaires médicales. Du coup, ce sont les médecins qui tapent leurs rapports administratifs.

   250 aides-soignants qui partent à la retraite ne vont pas être remplacés. De son côté, l’AP-HP précise qu’il ne s’agit que de non-remplacements de postes et préfère compter en temps pleins. L’administration estime donc à 600 le nombre de temps pleins supprimés en 2009 et à 780 en 2010. Quant à 2011, ils ne savent pas encore : « Nous savons juste que nous avons 80 à 100 millions d’euros d’efforts à fournir dans le cadre de notre retour à l’équilibre ».

   ’hôpital fonctionne de plus en plus avec des CDD et des intérimaires. « À Tenon, s’ils sont en grève et s’il a suffi que trois infirmières en arrêt maladie fassent fermer les urgences, c’est que depuis août, on leur refuse de l’argent pour embaucher des intérimaires », s’énerve Anne Gervais.

   L’état d’esprit n’est plus tout à fait le même non plus. « Avant, c’était le médecin qui dirigeait une équipe médicale. Maintenant ce n’est plus le cas. Du coup, on n’a plus le même sentiment d’équipe », déplore le professeur Grimaldi. Au contraire, « on met en concurrence les gens. On pousse à fond le chacun pour soi. Bref, on casse l’identité commune. »

   Résultat, les hospitaliers amorcent un début de fuite, vers le privé, l’étranger ou l’industrie pharmaceutique. La situation varie cependant. Certains ressentent plus durement ce changement de fonctionnement. D’autres affirment pouvoir encore continuer à exercer tranquillement.

                 LICENCIEMENTS

   « Il serait trop simple de réduire les grèves de 2009 à un simple mouvement de mandarins voyant petit à petit se réduire leurs privilèges », explique Anne Gervais. Ces problèmes de rentabilité et de suppression de postes concernent l’ensemble des hôpitaux français.

   Le CHU de Nantes a licencié 200 personnes et, suite à cela, a dû fermer onze blocs opératoires durant trois semaines cet été. Les brancardiers du CHU de Nancy manifestaient le 6 octobre suite au plan de restriction budgétaire entamé depuis deux ans : 650 postes non remplacés sur quatre ans.

   Certes, le problème est sans doute plus flagrant à l’AP-HP, qui concentre l’essentiel des maux français. « Mais s’il n’y avait eu que les mandarins, on n’aurait pas suivi. Dans les manifestations, il y avait tout le monde », reprend l’hépatologue.

   Pour le professeur Grimaldi, cette politique de suppression de poste est d’autant plus révoltante qu’on met délibérément l’hôpital public en faillite : « Le budget de l’hôpital va augmenter de 2,8 % cette année alors que les charges incompressibles augmentent de 3,5 % ! Ce n’est pas tenable ! » Et que si on diminue le personnel, on réduit l’activité. Laquelle pourrait être récupérée par le privé, qui, depuis la loi HPST, est autorisé à assumer 14 missions de service public (permanence des soins, enseignement, soins palliatifs.) si les établissements répondent à un cahier des charges précis.

   « En ce moment, les cliniques réclament le droit de former des internes. Bientôt, elles voudront récupérer les missions les plus lucratives. Elles prendront les missions faciles, comme les urgences simples », déplore-t-il.

   La Fédération de l’hospitalisation privée (FHP), qui regroupe l’essentiel du secteur privé, fait d’ailleurs campagne en ce sens, réclamant un tarif unique pour le privé et le public (annoncé par le gouvernement pour 2018), arguant que cette convergence, si elle était appliquée immédiatement, ferait gagner 15 mil­liards à l’assurance-maladie et précisant que les tarifs payés en cliniques sont inférieurs de 27 % à ceux des hôpitaux pu­blics. « Ils ne mentionnent pas dans leurs comptes les frais d’honoraire des médecins, ni les prestations hôtelières et n’ont pas les mêmes contraintes que nous. Et le coût à charge pour les patients est beaucoup plus élevé », rétorque le professeur Grimaldi.

   Le privé pourrait également prendre pied à l’hôpital par le biais des partenariats (autorisés de­puis 2003 et évoqués dans le plan « Hôpital 2007 »). Dans l’Essonne, on y est déjà : le futur centre hos­pi­talier sud francilien (CHSF) entre Évry et Corbeil, qui va être inauguré le 17 janvier 2011, a été construit par une entreprise privée, la société Eiffage, qui restera propriétaire du site et responsable de son en­tretien durant trente ans. L’hôpital devra payer un loyer de 30,5 millions par an. Le montant total d’investissement est de 340 millions d’euros. En 30 ans, l’hô­pi­­tal paiera plus de 900 millions d’euros.

              ALTERNATIVES

   « La sécurité sociale ne peut pas tout payer, c’est évident, affirme le professeur Grimaldi. Bien sûr qu’on doit se poser la question de la restruc­turation de l’hôpital. Mais là, on veut carrément en faire une entreprise. La question est : “où va la santé ? ” »

   Le Mouvement de défense de l’hôpital public propose des pistes alternatives. Il préconise d’adapter le financement hospitalier en fonction des maladies et des types de populations traitées. Il s’agirait par exemple d’utiliser le paiement à l’acte pour des actes techniques, une dotation globale pour les maladies chroniques, un prix de journée pour les soins palliatifs.

   Il propose aussi de dérembourser les soins n’ayant pas de justification scientifique (cures thermales.), d’adopter une politique de prescription de médicaments offrant le meilleur soin au coût le plus faible, de « s’attaquer » aux 50 millions d’euros de factures non recouvrées que l’hôpital perd chaque année. Cela sera-t-il suffisant pour résorber un déficit de 95 millions ?

   « Ces pistes seraient suffisantes pour résorber le déficit, constate André Grimaldi. Il est dérisoire compte tenu du budget de l’AP-HP. En tout cas, on ne manque pas de chantiers. »

   Le mouvement réclame également un grand débat public sur le financement de la santé. « Sinon, dans quelques an­nées, nous serons sur un modèle franco-américain », alerte le fondateur du MDHP.

   Il ne resterait alors que quelques établissements publics de pointe, les autres hôpitaux fonctionnant selon le modèle du privé lucratif. Et la sécurité sociale ne soignerait que les patients très pauvres, bénéficiant de la couverture maladie universelle (CMU-C) ou les affections très graves, comme les maladies orphelines ou les greffes.

   Dans ce scénario, les patients non CMU devraient recourir à des assurances privées pour se permettre une hospitalisation. Actuellement, plus de 20 % des Français renoncent à des soins pour des raisons financières. Or suite au projet de loi de financement de la sécurité sociale de 2011, les mutuelles vont être taxées de 1,45 milliards supplémentaires. Elles ont d’ores et déjà annoncé que le montant des cotisations pourrait augmenter de 4 à 8 % en 2011. Ce qui pourrait amener 35 % des Français à résilier leur mutuelle (1) et 43 % à choisir un contrat plus « bas de gamme » 

1. Source : Collectif inter-associatif sur la santé.
 
Par Agnès Noël
Témoignage chrétien - 22 décembre 2010



26/12/2010
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