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SYSTÈME DE SANTÉ DE FILLON ... Le programme .

   SYSTÈME DE SANTÉ DE FILLON ... Le programme .

 

A S S O C I A T I O N D E S O U T I E N À L ’ A C T I O N P O L I T I Q U E D E F R A N Ç O I S F I L L O N
1, rue Bixio - 75007 PARIS
www.force-republicaine.fr

 


SUR LA LIBERTÉ
ET LA RESPONSABILITÉ
VERS UN SYSTÈME
DE SANTÉ FONDÉ


Les questions de santé sont au coeur des préoccupations des Français. Le vieillissement de la population et l’évolution des
pathologies, des pratiques médicales et des technologies constituent des facteurs de rupture qui nécessitent une adaptation
en profondeur de notre système de santé et de son financement hérité de 1945.
En effet, cette situation n’est pas viable. Compte tenu de l’allongement de la durée de vie et du coût de la technicité croissante,
à terme le financement de notre système de santé ne sera plus assuré. À défaut de réformer en profondeur notre
système de santé, la charge financière pesant sur l’Etat deviendra rapidement insupportable et conduira celui-ci à en
augmenter significativement le coût pour les citoyens pour assurer la qualité des soins, au risque d’accroître les inégalités.
Au-delà des aspects financiers, la santé est un secteur clé avec des enjeux sociétaux et économiques majeurs qui concernent
tous nos concitoyens, les professionnels de santé, les industriels (dispositifs médicaux, médicaments, services), ainsi que les
élus. C’est un facteur important de cohésion sociale et de solidarité dont seul l’Etat peut être garant en assurant
un juste équilibre entre qualité, liberté et solidarité.
Notre système de soin repose sur deux piliers auxquels les Français sont également attachés : la médecine libérale (médecine
de ville, hospitalisation privée) et la médecine publique (hôpital, centres de santé municipaux). Ils coexistent dans des
organisations cloisonnées sans jouer suffisamment la complémentarité pour un soin adapté au meilleur coût. Aujourd’hui,
chacun peut faire le constat que notre système de santé répond de moins en moins aux besoins de nos concitoyens et aux
attentes des professionnels.
Ce n’est pas en s’attaquant aux professionnels de santé comme l’a fait le gouvernement actuel avec la loi Touraine que nous
résoudrons les problèmes. Il faut au contraire restaurer la confiance entre les différents acteurs, qui sont tous
attachés à la qualité et la pérennité de notre système de santé. Il faut préserver la liberté de choix des patients et
la liberté d’exercice du personnel médical et non s’engager dans une étatisation rampante de la médecine qui ne
répond ni aux souhaits des Français ni à ceux des professionnels de santé. Il faut responsabiliser l’ensemble des parties
prenantes, patients comme professionnels de santé : c’est pourquoi nous sommes opposés à la généralisation du
tiers payant qui ouvre la porte à la déresponsabilisation. C’est en adaptant les deux piliers complémentaires de notre système
de santé – médecine libérale et médecine publique – aux impératifs actuels et futurs, en concertation étroite avec eux que
nous assurerons sa qualité et sa pérennité.
Les réformes de fond que nous proposons sont urgentes et nécessaires pour garantir aux Français un système de santé
efficace, solidaire, de qualité et de proximité à un coût soutenable dans la durée. Elles sont aussi indispensables pour retrouver
un équilibre financier qui seul permettra de garantir aux professionnels de santé une rémunération à la hauteur de leur
engagement, leurs compétences et leurs responsabilités. Elles reposent sur quatre principes qui doivent guider son évolution
dans un esprit de liberté et de responsabilité s’appliquant à chacun, patient comme professionnel de santé :
• Assurer le juste soin au meilleur coût.
• Préserver la liberté de choix pour les patients.
• Permettre aux professionnels de santé de remplir leur mission de façon efficace dans le cadre d’exercice qu’ils
auront choisi.
• Prendre en compte les évolutions démographiques, épidémiologiques et les progrès constants de la pratique
médicale pour une qualité optimale et un coût maîtrisé.


VERS UN SYSTÈME DE SANTÉ
FONDÉ SUR LA LIBERTÉ ET LA RESPONSABILITÉ

(1) Un ouvrier non qualifié a en moyenne une espérance de vie de 73 ans, un cadre 79 ans. Un habitant de Midi-Pyrénées a une espérance de vie de
76 ans contre 71 ans pour un habitant du Nord-Pas-de-Calais


(2) Italie, Grande-Bretagne, Suède, Espagne, Malte, Danemark
(3) Sources INSEE, OCDE, Sécurité Sociale et Banque Mondiale
Un système de santé dont la
qualité s’affaiblit et dont le
financement est en péril
L’état de santé en France s’est considérablement amélioré
pour le plus grand nombre au cours des 50 dernières
années : espérance de vie parmi les plus longues d’Europe
avec un écart entre hommes et femmes qui tend à se
réduire, mortalité infantile et cardiovasculaire parmi les plus
basses.
Mais, si des progrès indéniables ont été accomplis, notre
système de santé souffre de sérieuses faiblesses :
l’insuffisance de la prévention, notamment des
conduites à risque (alcool, tabac…), entraîne un nombre
de décès prématurés évitables plus élevé que chez nos
voisins, surtout chez les hommes ; les inégalités socioéconomiques
et territoriales sont importantes(1) et
l’espérance de vie sans incapacité est plus faible
que dans d’autres pays européens(2) qui ont pourtant
une espérance de vie globale inférieure à la nôtre.
L’allongement de la durée de vie, obtenu en particulier
grâce aux progrès de la médecine, fait que l’on compte
aujourd’hui de plus en plus de personnes âgées qui
souffrent de maladies chroniques et multiples. Ainsi 5%
de la population française génèrent 50 % de la
dépense de santé, et 25 % en génèrent près de 80%.
Les Français qui ont longtemps considéré que leur système
de santé était l’un des meilleurs au monde sont de plus en
plus nombreux à estimer que son efficacité s’est dégradée
au cours des dernières années et 83 % craignent que
l’accès aux soins ne se détériore encore davantage dans
les dix ans à venir.
Un profond malaise se diffuse dans toutes les catégories
de professionnels de santé. Les médecins libéraux ont
connu des changements majeurs dans leurs missions, leur
démographie, leur temps de travail et leurs pratiques. Ils
souffrent d’un déficit de reconnaissance alors même qu’ils
n’ont jamais pratiqué une médecine aussi technique et
complexe. Très attachés à la dimension libérale de leur
activité, ils craignent une fonctionnarisation rampante qui
rigidifierait encore davantage leurs pratiques pourtant déjà
très encadrées au plan règlementaire, économique,
administratif et technique. Les autres professionnels de
santé, notamment les médecins hospitaliers, mais aussi les
infirmiers, les sages-femmes, les kinésithérapeutes et les
pharmaciens, qui sont des acteurs indispensables de notre
système de soins, sont également touchés par ce malaise
général. Les hôpitaux privés ne sont pas traités de
façon équitable avec les hôpitaux publics alors qu’ils
couvrent un tiers des courts séjours. Il faut rechercher
systématiquement la bonne articulation entre
médecine libérale et médecine publique en
associant étroitement les professionnels et les
citoyens à la modernisation de notre système de
santé. En effet ces deux piliers sont très complémentaires
et les Français sont très attachés à cette dualité qui leur
donne une liberté de choix.
De plus, notre système de santé est coûteux, complexe et
piloté de façon peu efficace : 247,7 Mds € par an, soit
11,7 % du PIB en 2013 pour 10,2 % du PIB en 1995(3). A
ce coût très élevé et croissant - la France était au 3e rang
des dépenses de santé des pays de l’OCDE en 2012 - il faut
ajouter une dette de plus de 110 Mds €. Depuis 20 ans,
l’assurance maladie n’a pas connu un seul exercice
en équilibre.
L’organisation de notre système est très complexe et se
traduit par une offre de soins déséquilibrée et
inflationniste : « hospitalocentrisme » de notre offre de
soins, maillage territorial mal réparti et cloisonnement
médecine de ville / hôpital public entraînent des déficits
hospitaliers, des dépassements d’honoraires importants et
des restes à charge élevés pour certains soins (notamment
optiques et dentaires).
Enfin, le pilotage de l’ensemble du système (Etat,
assurance-maladie, collectivités locales) est peu efficace.
Ce constat appelle donc des réformes structurelles pour
garantir la qualité de notre système de santé et la pérennité
de notre modèle solidaire face aux changements
démographiques et épidémiologiques annoncés.
Cinq engagements pour
moderniser notre modèle
solidaire de santé et
assurer sa pérennité
L’enjeu est donc de sauvegarder notre système de
santé en le réformant en profondeur pour fournir aux
Français une offre de soins de qualité adaptée à l’évolution
de leurs besoins, tout en renforçant la prévention et en
parvenant à maîtriser la croissance des dépenses. Cette
maîtrise est indispensable car dans un contexte d’atonie
durable de la croissance et de vieillissement de la
population(4), une absence de réforme en profondeur de
notre système de santé entraînerait sa dégradation ainsi
qu’une perte de marges de manoeuvre pour les autres
politiques sociales (famille, dépendance, retraites) et les
autres politiques publiques (sécurité, éducation, recherche
et innovation). Il s’agit donc de proposer aux Français
un nouveau contrat national de santé, bâti avec les
professionnels de santé.


1. AMÉLIORER L’OFFRE DE SOINS EN
RENFORÇANT LA SYNERGIE ENTRE LE
SECTEUR PRIVÉ ET LE SECTEUR PUBLIC
Les Français sont très attachés aux deux piliers de notre
système de santé : la médecine libérale et la médecine
publique. Plutôt que de les opposer, il faut les aider à
évoluer et à mieux se coordonner pour fournir aux Français
une offre de soins de qualité assortie d’un niveau de
dépenses soutenable sur le long terme. Il faut recréer de
la confiance entre tous les professionnels de santé,
qu’ils soient libéraux ou hospitaliers. C’est ainsi que nous
parviendrons à les faire travailler ensemble dans une vision
commune de l’intérêt des Français.
L’organisation des soins est trop cloisonnée. Le
traitement de certaines maladies, en particulier chroniques,
nécessite souvent le recours à plusieurs professionnels de
santé : médecins de ville (généralistes et spécialistes),
établissements hospitaliers, soins et prestations à domicile
(infirmiers, auxiliaires de vie), pharmaciens. Il est nécessaire
qu’ils travaillent ensemble, en cohérence, autour de ce
qu’on appelle un parcours de soins. Or, l’organisation
actuelle de notre système de santé ne s’y prête pas : la
coordination des soins entre la médecine de ville et l’hôpital
est quasi-inexistante et les parcours de soins déjà mis en
place restent des initiatives limitées. Cette césure libéral /
hôpital public crée des conditions de travail des
professionnels de santé insatisfaisantes. Enfin, la mise en
place effective du dossier médical personnel (DMP), outil
décisif pour l’amélioration de la qualité des soins et
fondement de la structuration d’un vrai parcours de soins,
se heurte encore à des obstacles considérables. Or, son
instauration rapide et effective sera le gage d’efficacité
médicale et d’économies importantes, en évitant la
multiplication et la redondance d’examens et de
traitements et en rationalisant l’approche médicale des
patients. Si les ARS se sont mobilisées pour élaborer des
projets régionaux de santé, elles n’effectuent pas encore
de programmation réellement opérationnelle et ne
parviennent pas à dépasser les cloisonnements
traditionnels entre secteurs et entre acteurs. C'est pourtant
en coordonnant mieux les parcours entre la médecine
libérale, l’hôpital public et le secteur médico-social que nous
pourrons améliorer les prises en charge, renforcer
l’efficacité du système de soins et réduire les coûts.
Nous faisons face à un risque de paupérisation
d’une partie de la médecine générale
conventionnée, ce qui constitue un enjeu majeur étant
donné le rôle central que joue le médecin traitant dans
notre système de santé par sa proximité avec les patients.
« L’hospitalocentrisme » français fragilise l’hôpital
public. L’hôpital emploie 1,2 million de personnes(5). Les
Français recourent davantage à l'hospitalisation (séjours
courts et longs) que les pays comparables. Les services
d’urgence de l’hôpital public sont engorgés par le
traitement d’urgences qui n’en sont pas réellement(6).
L’hôpital public doit aussi faire face à la misère des exclus.
En 2013, la consommation de soins hospitaliers (87Mds €
hors investissements) comptait pour 36 % de la dépense
totale de santé (contre 29 % en moyenne dans les pays de
l’OCDE). Les soins hospitaliers croissent en valeur chaque
année depuis 4 ans de 2,8 %. Parallèlement, l’opinion des
Français sur l’hôpital public se dégrade(7). Malgré les
réformes successives(8) il subit de fortes tensions et ses
personnels connaissent un malaise grandissant. L’hôpital
public est ainsi plus coûteux que d’autres formes
de prise en charge. L’application des 35 heures et sa
gestion comptable du temps de travail à l’hôpital a été une
source de désorganisation majeure.
Le maillage territorial est mal réparti même si 95 %
de la population a accès à des soins de proximité en moins
de 15 minutes et à des soins hospitaliers en moins de
45 minutes. Les Français considèrent néanmoins que l’accès
aux soins est devenu problématique, qu’il n’y a pas assez
de médecins, que ceux-ci sont de plus en plus mal répartis
sur le territoire. Certaines régions ont, en effet, désormais
une densité médicale inférieure de 20 % à la moyenne
nationale (Picardie, Centre, Haute-Normandie).

(4) Le financement de la dépendance découlant de l’accroissement de l’espérance de vie et des pathologies spécifiques qui en résultent constitue un
problème spécifique qui n’est pas abordé dans cette note
(5) Dépenses de personnel de près de 42Mds€ en 2012, soit près des 2/3 de la dépense hospitalière
(6) En 2012, plus de 18 millions de passages, soit 30 % de plus en dix ans
(7) En 2004, 82% des Français avaient une bonne opinion des hôpitaux publics ; en 2008, 60% des Français considéraient que la situation de l’hôpital
public s’était dégradée au cours des dix dernières années
(8) Réforme de la gouvernance de l’hôpital public, généralisation de la tarification à l’activité, transformation des ARH en ARS, loi HPST
À l’inverse, l’Ile-de-France et la région PACA ont une densité
qui excède de près de 20 % la moyenne nationale. Il y a par
ailleurs un déséquilibre entre la médecine libérale et la
médecine hospitalière. Toutefois, cette vision globale
masque une réalité plus nuancée : de grands pôles urbains
sont également touchés(9). C’est donc à l’échelle locale, celle
du « bassin de vie », que doit être appréciée la meilleure
adéquation entre présence des professionnels de santé et
besoins de la population(10). Cette politique doit s’inscrire
dans une politique globale d’aménagement du territoire.
Propositions:
• Accélérer et renforcer la mise en place des
parcours de soins en prenant en compte l’évolution
des pathologies, des besoins des patients et des
approches thérapeutiques. Cette démarche doit viser à
renforcer la coordination entre la médecine hospitalière
et la médecine libérale (médecins généralistes,
spécialistes, professions paramédicales, pharmaciens,
cliniques privées) et à intégrer une évaluation effective
et régulière des référentiels par la Haute Autorité de
Santé. Le bon déroulement du parcours de soins passe
aussi par un suivi médical efficace basé sur le Dossier
Médical Personnel informatisé, ce qui requiert une
interopérabilité des systèmes informatiques.
Ces parcours de soins doivent être définis avec
les représentants des professionnels de santé
(ville et hôpital) en recherchant leur adhésion, en
mettant en place les incitations nécessaires et en
intégrant les principes de soins hospitaliers en ambulatoire,
l’hospitalisation à domicile et le suivi en aval par la
médecine de ville (médecin traitant, pharmaciens, sages
femmes, infirmiers libéraux, autres professions paramédicales).
Pour assurer le succès de cette démarche, il
faudra accompagner les médecins libéraux dans leur
informatisation en étroite coordination avec leurs
représentants pour mettre en place une médecine
connectée(11). Cette informatisation est nécessaire pour
assurer une meilleure coordination entre les différents
acteurs du parcours de soins, une réduction des tâches
administratives et des délais de paiement. Enfin, la
question de l’accès au soin des personnes handicapées
doit être intégrée dans le parcours de soins en
introduisant des tarifs spécifiques pour le handicap, pour
les prestations qui le justifient.
• Favoriser la mixité des parcours publics/privés en
proposant aux médecins libéraux un nouveau statut de
médecin attaché à l’hôpital et en renforçant leur
participation aux soins hospitaliers et à l’enseignement
en médecine (accueil dans les cabinets et les maisons de
santé pluri-professionnelles d’internes en DES de
médecine générale voire d’assistants universitaires ;
nomination de professeurs de médecine générale).
De même, permettre aux médecins hospitaliers d’exercer
dans des établissements privés et en ville.
• Favoriser la complémentarité entre l’hospitalisation
publique et l’hospitalisation privée dont
la place doit être reconnue, et la possibilité d’exercer des
missions de service public garantie.
• Revoir l’ensemble des formations en santé ainsi
que la sélection en prenant en compte les nouveaux
besoins de santé publique, la répartition territoriale et le
juste équilibre entre médecine générale et spécialités.
Attirer et accompagner des vocations vers la médecine
de proximité notamment dans les territoires délaissés
implique des mesures proactives dès la formation initiale
(sensibilisation, stages de découverte et compagnonnage),
incitatives (financières et pratiques comme la
rémunération des stages, prise en charge du transport
et aide au logement), et de flexibilité (décloisonnement,
parcours multiples). En matière de formation continue, il
faut redonner la possibilité à des médecins retraités de
reprendre une activité à temps partiel (soit de soins, soit
de compagnonnage) dans des territoires déficitaires où
ils se seraient retirés.
• Faire du médecin traitant l’acteur central du
parcours de soin. Au-delà des soins de premier recours,
de la prévention et de la promotion de la santé, le
médecin traitant doit jouer un rôle clé dans l’orientation
du patient dans ce parcours de soins. Il a aussi un rôle
de coordinateur en prenant le relais des soins faisant
suite à une hospitalisation ce qui nécessite que les
échanges d’informations médicales entre l’hôpital et le
médecin traitant soient fluides et rapides. Il faut donc
préciser le rôle du médecin traitant dans l’ensemble du
parcours de soins, en revalorisant certains actes en
cohérence avec l’équilibre financier global. Il faut aussi
favoriser l’intégration de jeunes médecins qui veulent
exercer au sein d’une équipe qui intervient sur un

(9) Densité de médecins généralistes de l’ordre de 5,5/10 000 habitants à Nanterre, 6,8/10 000 habitants en Seine-Saint-Denis, 10 / 10 000 dans la Creuse
(10) La proportion de médecins exerçant dans une zone à dominante rurale va encore décroître pour atteindre 6 % en 2030. A l’inverse, la très grande
majorité des médecins (85%, soit 94 % des spécialistes et 76 % des généralistes) sont installés dans un pôle urbain
(11) Il convient de faciliter la connexion entre un médecin et ses patients (prises de RV, échanges d’informations…), entre les différents professionnels de
santé intervenant sur un patient donné (échanges d’informations et de concertations) entre un médecin de ville et l’hôpital (échanges d’informations
en temps réel pour éviter la coupure entre un médecin et son malade durant un séjour hospitalier), entre les médecins et les agences et/ou
l’administration…
territoire et avoir une reconnaissance financière de ce
travail territorial pour éviter leur paupérisation et
redonner des perspectives de carrière. Enfin, il faut
renforcer la participation des professionnels de santé
dans les conseils de surveillance des ARS et dans les
conférences régionales de santé.
• Garantir aux médecins traitants une juste
rémunération à la hauteur de leur engagement, leurs
compétences et leurs responsabilités, en intégrant dans
leur convention des critères d’évaluation des missions
remplies au delà de l’acte de base (objectifs négociés,
mission de santé publique) se traduisant par des
rémunérations complémentaires.
• Engager résolument la recomposition de la carte
hospitalière. La proximité ne garantit pas la qualité. En
effet, certains hôpitaux n’ont plus un niveau d’activité
suffisant(12) par spécialité pour garantir l’expertise des
professionnels de santé. Il faut donc rationaliser la
carte hospitalière quitte à accroître de façon
raisonnable la distance d’accès, pour assurer la qualité
des soins pour chaque patient et une utilisation efficace
des équipements de plus en plus complexes et coûteux.
L’organisation des activités hospitalières doit être revue
avec un nombre limité d’hôpitaux dotés de plateaux
techniques de haut niveau et des hôpitaux de proximité
aux missions adaptées. C’est ce qui avait été engagé avec
la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé et Territoires) de
2009. Il faut poursuivre dans cette voie. Des alternatives
à l’hospitalisation classique doivent être renforcées et
adaptées. Il faut mettre le patient au coeur de la
réorganisation de l’offre de soins et adopter la
notion d’équipe territoriale qui travaille ensemble
dans l’intérêt du patient. Pour y parvenir, il faudra
réorienter ou reconvertir des établissements
(structures de petites urgences, maisons d’accueil pour
personnes âgées dépendantes, accueil de la petite
enfance…) mais aussi en fermer certains, en concertation
avec les professionnels de santé du territoire, réunis dans
le cadre de l’ARS avec une gouvernance adaptée
permettant de prendre en compte leur point de vue.
L’outil numérique participe de cette réorientation. Par
exemple, la téléradiologie permet le diagnostic à distance
et est nécessaire pour un maillage territorial efficace. Tout
le monde y trouve son compte, les patients, les soignants,
les élus et les finances publiques. La rationalisation de la
carte hospitalière implique des choix difficiles (l’hôpital
est souvent un des plus gros employeurs dans les
communes) mais cette démarche est indispensable
pour garantir la qualité des soins et la viabilité
financière de l’hôpital public. C’est donc avant tout
une question de courage politique.
• Améliorer le maillage médical du territoire en
développant maisons médicales et structures de
petites urgences. Il s’agit à la fois de permettre aux
praticiens libéraux d’exercer dans de meilleures
conditions dans le cadre de Maisons de Santé Pluriprofessionnelles
(MSP) créées à leur initiative ou de Pôle
de santé créés à l’initiative des pouvoirs publics ou
collectivités locales et de faire jouer une complémentarité
beaucoup plus forte entre médecine de ville (médecins
et professions paramédicales) et médecine hospitalière.
Ces structures complémentaires, mises en place en
collaboration étroite avec les représentants des
professionnels de santé, joueront un rôle clé dans
l’accueil des petites urgences de façon à fournir
un service de proximité de qualité tout en
contribuant à désengorger les urgences et les
services hospitaliers. Elles permettront aussi d’assurer
un meilleur suivi post-hospitalier et d’éviter un
engorgement des services par le nombre croissant de
personnes âgées dépendantes ne nécessitant pas un suivi
médical pointu. Ces structures répondent également aux
attentes des professionnels de santé au travers d’un
exercice en groupe et pluridisciplinaire. De plus, les
maisons de santé pluri-professionnelles pourraient
contribuer au renforcement des liens entre la médecine
de ville et l’hôpital en permettant aux internes de
découvrir l’exercice en cabinet, ce qui est indispensable
pour attirer des jeunes vers l’exercice de la médecine
générale. Cela participe aussi, comme mentionné plus
haut, à renforcer la cohésion et les interactions entre ville
et hôpital. La mise en place de ces établissements
ne doit pas se faire de façon coercitive mais
procéder d’un choix des professionnels de santé,
répondant ainsi aux spécificités de chaque
territoire. Les ARS travailleront avec les collectivités
locales et les représentants des professionnels de santé
pour promouvoir et favoriser l’installation de ces
structures par des mesures incitatives, dans le cadre d’un
schéma régional cohérent répondant aux besoins réels
de la population locale. C’est nécessaire pour assurer un
meilleur service aux patients et permettre à l’hôpital
public de se recentrer sur son coeur de métier en
s’adaptant aux évolutions des pratiques thérapeutiques

(12) Les lits vides représentent aujourd’hui un coût que les hôpitaux ne peuvent plus se permettre (le taux d’occupation des lits au niveau national est
aujourd’hui inférieur à 75%).
de plus en plus pointues. Des structures de petites
urgences comme les maisons intercommunales de garde,
sans avance de frais, comme à l’hôpital, éviteraient le
recours systématique à l’hôpital pour un soin plus adapté
et moins coûteux. Cette approche permettra aussi
d’organiser la complémentarité des matériels sur le
territoire. Parallèlement, les ARS et les collectivités locales
pourront promouvoir la création de structures hôtelières
liées aux hôpitaux (hôtel hospitalier) qui permettront
d’assurer l’hébergement des patients qui ne nécessitent
pas une surveillance permanente, avant ou
immédiatement après un geste chirurgical pratiqué en
ambulatoire et lorsque des actes très spécialisés doivent
être répétés quotidiennement pendant quelques
semaines (certaines radiothérapies, soins chroniques de
plaies chirurgicales ou ulcéreuses…). Une telle
organisation permettra d’apporter aux patients et aux
familles de meilleures conditions de séjour tout en
permettant une meilleure maîtrise des ressources
humaines à l’hôpital, notamment la nuit et les weekends,
et ainsi de faire des économies conséquentes.
• Assurer un bon accès au soin sur l’ensemble du
territoire en développant des incitations à
l’installation dans les zones sous dotées et
contribuer ainsi à un meilleur aménagement du territoire.
Pour les médecins généralistes, des zones sous dotées
seront définies dans lesquelles les médecins pourront
s’installer en bénéficiant d’aides incitatives (dégrèvement
URSSAF, CSG, honoraires majorés). Les modalités
d'installation seront gérées au niveau régional par une
commission réunie sous l’égide de l’ARS incluant des
représentants des médecins libéraux. Les médecins
bénéficieront des divers contrats de santé publique dont
le plus important est la Rémunération sur Objectifs de
Santé Publique (ROSP), éventuellement revue à la hausse
et élargie à divers points de qualité et d'organisation des
soins. Pour les médecins spécialistes, les mêmes principes
s’appliqueront mais les zones géographiques seront
nécessairement plus larges.
• Renforcer la démarche d’amélioration opérationnelle
de l’hôpital public. De nombreux efforts ont déjà
été accomplis mais il reste une marge importante de
progrès. Il faut pour cela accepter de remettre en cause
les schémas établis en termes d’organisation, de
management, de gestion des ressources humaines, de
budget et de finances. Les exemples d’amélioration
opérationnelle de l’hôpital qui ont réussi en France et à
l’étranger montrent qu’il est indispensable d’associer
encore plus étroitement l’ensemble du personnel
hospitalier (médecins, soignants et administratifs) à la
démarche de façon à assurer son adhésion. L’adoption
de modes de prise en charge plus efficaces améliore
simultanément la qualité de service aux patients et les
conditions de travail du personnel hospitalier. Ces
démarches entraînent des économies conséquentes qui
redonnent des marges de manoeuvre à l’hôpital et lui
permettent d’assurer son équilibre financier tout en
réinvestissant. Cette démarche opérationnelle devra
intégrer le retour à un temps de travail
hebdomadaire de 39 heures que nous mettrons
en oeuvre dans l’ensemble de fonction publique(13).
• Revoir la gouvernance hospitalière, les équilibres
et les modes de fonctionnement entre les composantes
soignantes et administratives de l’hôpital. Le rôle, les
responsabilités et le mode de fonctionnement de la
commission médicale d’établissement (CME) ainsi que
son articulation avec la direction de l’hôpital et avec les
pôles doivent en particulier être revus de façon à assurer
un juste équilibre dans la prise de décisions. L’accès à des
postes de direction hospitalière pour les professionnels
de santé doit être favorisé.
• Revoir le rôle des Centres Hospitaliers
Universitaires (CHU) ) issus de la réforme de 1958 afin
de renforcer la dimension d’excellence de la médecine
française. Cela passera par une réflexion sur leur
périmètre (établissements, pôles, services, équipes),
ainsi que sur les parcours professionnels, sur le mix
soin / enseignement / recherche à différentes étapes
de la carrière et enfin sur les statuts pour les rendre moins
rigides afin d’organiser la fluidité des médecins entre les
établissements (français, voire étrangers) et alléger
les contraintes. On pourra associer certains groupements
hospitaliers territoriaux (GHT) aux travaux menés par
les CHU dans le cadre de réseaux pilotés par ceux-ci
formant ainsi de véritables pôles de compétitivité de
recherche clinique. Le label universitaire étant porté
davantage par les équipes que par l’ensemble d’un
établissement donné.
Ces réformes de fond permettront un fonctionnement plus
efficace de notre système de santé, en assurant une
meilleure coordination entre médecine hospitalière
et médecine de ville et en allant vers une meilleure

(13) Force Républicaine « Le défi de la Compétitivité »
adéquation entre les différents types de structures
en fonction du niveau et de la nature des soins
à donner(14). Elles assureront ainsi une meilleure qualité
de soins et de services au patient tout en optimisant le
maillage à l’échelle du territoire national pour un coût
maîtrisé. Cette structuration permettra en outre de donner
un vrai sens à la notion de « parcours de soins » : l’accès
à un traitement et à des technologies de plus en plus
pointus en fonction de la pathologie et de l’évolution du
patient. Ainsi, elle permettra d’inscrire la médecine de ville
dans la logique de parcours de soins qui associe prévention,
soins de premier niveau, orientation vers des structures
spécialisées et suivi de long terme et permettra une
meilleure coordination de l’ensemble des acteurs privés et
publics du système de santé.
2. RÉORGANISER LE PILOTAGE
DE NOTRE SYSTÈME DE SANTÉ
Le rôle de l’Etat en matière de santé doit être
recentré sur le pilotage fixant les grandes orientations sur
le long terme, garant des équilibres du système, en confiant
la gestion détaillée et quotidienne à des agences plus
proches du terrain.
Le pilotage très bureaucratique de notre système
de santé a montré ses limites : aujourd’hui, la qualité
de l’offre de soins s’érode alors que les dépenses sont mal
maîtrisées. La création en 2010 des Agences Régionales de
Santé (ARS)(15) visait à piloter plus efficacement la politique
de santé (soins, prévention, veille et sécurité sanitaires) au
plus près du terrain. L’objectif était de mieux prendre en
compte la diversité des situations locales et de mieux
réguler l’offre de soins tant dans le domaine hospitalier que
dans celui de la médecine libérale. Cette réforme n’a pas
aujourd’hui porté tous ses fruits car nous sommes restés
au milieu du gué avec des ARS manquant de pouvoir de
décision et n’impliquant pas suffisamment les
professionnels de santé du secteur libéral comme du
secteur hospitalier pour rechercher leur accord, leur
adhésion et leur contribution.
L'organisation d'une nouvelle gouvernance doit
promouvoir le rôle des citoyens par une plus grande
participation aux décisions stratégiques d'évolution du
système, grâce à une meilleure connaissance de celui-ci,
mais doit également viser à les rendre acteurs de leur
propre prise en charge, grâce à une bonne information
sur la préservation de leur santé tout au long de leur vie,
c’est-à-dire par une véritable éducation à la prévention.
Propositions
• Redéfinir les missions de l’Etat en matière de
santé en recentrant son rôle sur la définition et la
coordination d’une politique nationale de santé publique
cohérente et de long terme. Cette politique implique une
coordination entre plusieurs ministères au-delà du
ministère de la Santé pour couvrir l’éducation à la santé
et la prévention notamment chez les jeunes
(renforcement de la protection maternelle et infantile et
de la médecine scolaire) et la prise en compte des
déterminants santé de l’environnement tels que
l’alimentation, l’habitat, l’hygiène, la qualité de l’air et la
santé en milieu professionnel.
- Définir les objectifs de santé publique en termes
de soins et de prévention en intégrant les transitions
démographiques et épidémiologiques(16).
- Définir la politique de prévention pour lutter
contre les comportements à risque (tabac, alcool,
drogues, délinquance routière), la surconsommation
médicale et à l’inverse la mauvaise observance d’un
traitement prescrit. L’Etat doit s’appuyer sur la Haute
Autorité de la Santé (HAS) ainsi que sur les
enseignants pour définir un parcours éducatif à
enseigner à chaque niveau de scolarité, intégrant en
plus des programmes actuels axés sur la santé et la
prévention, un enseignement sur le fonctionnement
de notre système de santé dans un objectif de
responsabilisation et de préservation du capital santé
de chacun. Le médecin généraliste doit en être un
acteur de premier plan dans le cadre d’une mission de
santé publique spécifiquement rémunérée.
- Assurer la prévention et la gestion des crises
sanitaires en s’appuyant sur la DGS (Direction
Générale de la Santé) et sur les agences spécialisées.
- Garantir une meilleure formation initiale et
continue des professionnels de santé. Il faudra
redéfinir, dans le cadre d’une conférence de santé
impliquant les représentants des professionnels
libéraux et hospitaliers, les responsabilités des

(14) Niveau 1 : médecin généraliste / prise en charge en ville / soins courants du patient / structures d’hospitalisation de jour, établissements médicosociaux.
Niveau 2 : centres spécialisés pouvant assurer une prise en charge initiale pour des patients ne présentant pas de complications. Niveau 3 :
centres experts assurant les soins les plus complexes
(15) ARS : établissements publics regroupant au niveau régional plusieurs organismes chargés des politiques de santé, qu’ils soient dépendants de l’Etat
ou de l’assurance maladie
(16) Alors que les maladies aigües sont stables, les maladies chroniques se développent et la population vieillit, ce qui exige la coordination de tous les
professionnels de santé et des travailleurs sociaux en particulier pour la prise en charge des personnes âgées pour laquelle l’hôpital ne peut être ni le
seul ni le principal intervenant
différents acteurs en portant une attention particulière
aux transferts de tâches qui doivent s’accompagner
d’une reconnaissance de compétence (par exemple
des infirmières cliniciennes assurant des tâches
déléguées tout en restant sous la responsabilité d’un
médecin) et en recherchant l’accord et l’adhésion des
parties prenantes. Pour les directeurs et administratifs
hospitaliers, il faudra diversifier les parcours en créant
des passerelles pour amener des professionnels de
santé à ces postes clé. Il faudra enfin créer les
conditions pratiques d’une formation personnelle
continue adaptée, performante et évaluée en
poursuivant l’approche engagée en 2011 par le
Développement Professionnel Continu (DPC) des
professionnels de santé.
- Développer le numérique dans le domaine de
la santé(17) (télésanté, télémédecine, dossier médical
personnel partagé, prescriptions, échanges de données
médicales) et la mise en place d’une politique
ambitieuse d’open data et d’applications pour une
“santé connectée” qui permettront à l’ensemble des
acteurs publics et privés du système de santé de mieux
se coordonner, de cibler leurs actions et d’en maîtriser
les dépenses. C’est aussi indispensable pour fournir au
patient une information simple pour l’aider à s’orienter
au mieux de ses intérêts dans le système de santé.
L’Etat se focalisera ainsi sur le rôle de pilotage
stratégique de la politique de santé publique et
s’appuiera pour sa mise en oeuvre sur les agences
et opérateurs sans doublonner leurs missions au
niveau central(18).
• Confier le pilotage opérationnel à l’Agence
Nationale de Santé (ANS) dans laquelle les
professionnels de santé privés et publics seront
représentés. Placée sous la tutelle du Ministère de la
Santé, l’ANS sera l’instance de gestion intégrant la
Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS), l’Union
Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (CNAM, RSI,
MSA) et le collège des Agences Régionales de Santé
(ARS) dont elle assurera le pilotage. Cette agence devra
associer les professionnels de santé du secteur libéral et
du secteur hospitalier au sein de son conseil
d’administration qui aura un rôle décisionnel. Il s’agit
d’aller bien au-delà du rôle de l’actuel Comité de
coordination des ARS pour intégrer au sein d’un
même Etablissement Public Administratif le
pilotage de la politique de santé et l’unification
des sources de financement. Cela permettra de
favoriser la mise en place de parcours de soins entre
médecine libérale et hôpital public pour « le juste soin
au meilleur coût ». Cette agence assurera aussi la
déclinaison de l’Objectif National des Dépenses
d’Assurance Maladie (ONDAM) sous forme d’un objectif
régional (ORDAM) prenant en compte les besoins réels
de chaque région (et non par une simple péréquation).
Elle prendra les décisions nécessitant une cohérence au
niveau national. Le directeur général de l’ANS sera
nommé en conseil des ministres qui aura autorité pour
le révoquer.
• Associer les représentants des professionnels de
santé du secteur libéral et hospitalier, des
patients et des collectivités locales au processus
de décision des Agences Régionales de Santé
(ARS) pour en renforcer l’efficacité. Les ARS,
déclinaisons régionale de l’ANS, assureront la gestion du
risque maladie au niveau régional ainsi que le pilotage
opérationnel de la politique de santé publique tant pour
le secteur public que le secteur privé. Les ARS, dans leur
nouvelle organisation et leurs nouvelles missions,
piloteront l’ORDAM qui leur sera assigné par l’ANS,
établiront des conventions régionales avec les offreurs
de soins (cliniques/hôpital public ; villes/hôpital). Les
professionnels de santé seront représentés au sein de
l’ARS par des associations régionales. Ces conventions
porteront sur l’organisation des filières et des parcours
de soins ainsi que sur le respect des bonnes pratiques
définies par la Haute Autorité de Santé (HAS). Les ARS
gèreront la fongibilité des enveloppes (ville/hôpital
/médico-social), organiseront les réseaux et lutteront
contre les fraudes. Cette réforme passe par un
renforcement des compétences et de l’autorité des
équipes actuelles qui doivent ainsi jouer un rôle clé dans
la mise en oeuvre de la politique de santé au niveau
régional. Les directeurs des ARS seront nommés par le
Gouvernement sur proposition du président de l’ANS. Le
rôle du conseil de surveillance des ARS sera
renforcé, en assurant une représentation équilibrée
entre Etat, collectivités territoriales, assurance maladie,
professionnels de santé (secteur libéral et hospitalier),
représentants des usagers et personnalités qualifiées. Ce
renforcement visera à une prise de décision plus
collégiale et transparente ; le conseil de surveillance sera
consulté sur l’ensemble du projet régional de santé et
approuvera le budget et les engagements financiers(19).
I 09
(17) Force Républicaine « Libérer la société et l’économie grâce au numérique »
(18) Il faudra poursuivre une politique de coordination et d’harmonisation au niveau européen de certains risques sanitaires (risques infectieux, transfusion,
autorisations de mise sur le marché)
(19) Approbation à la majorité simple, une procédure de mise en oeuvre exceptionnelle par le ministre sera prévue en cas de blocage

• Renforcer le rôle et les moyens de la Haute
Autorité de Santé (HAS) pour l’accomplissement de
ses missions de définition et de contrôle des pratiques
médicales. Elle doit en particulier pleinement assurer
son rôle médico-économique en définissant des
référentiels et en évaluant les politiques de santé
sur cette double dimension en concertation avec les
agences en charge de soins spécifiques (Agence de la
Biomédecine, Institut National du Cancer…) qui ellesmêmes
travaillent en étroite relation avec les
représentants des professionnels de santé par domaine
d’activité (ex. sociétés savantes). Elle doit aussi mettre en
place des indicateurs transparents pour le grand public
visant à contrôler régulièrement la performance médicale
et opérationnelle des établissements. Il lui revient de
contrôler la diffusion des bonnes pratiques, de veiller à
leur respect notamment dans le contenu des « paniers
de soins » et dans la qualité des réseaux de soins, de
s’assurer de la mise en oeuvre des indicateurs de
performance et, le cas échéant, de pouvoir sanctionner
les opérateurs et les professionnels de santé.
• Renforcer le rôle des citoyens et des élus locaux
dans le système de santé. Actuellement les citoyens
– usagers du système de santé – sont présents dans le
système de santé à travers une représentation dans la
Conférence Nationale de Santé (CNS) et ses déclinaisons
régionales. Dans les faits, la santé ne fait pas l'objet d'un
réel débat public. C’est le cas pour la généralisation du
tiers payant, la position des usagers ayant été estimée
sur la base de sondages privés. La prérogative de la santé
pourra être confiée à la Commission Nationale du Débat
Public (CNDP) pour lui permettre d’organiser le débat
avec les citoyens. Enfin, il faut donner un rôle actif
aux élus locaux qui disposent de leviers d’action
importants pour résoudre les problèmes qui se posent
à partir du terrain.


3. PÉRENNISER LE FINANCEMENT
DE NOTRE SYSTÈME DE SOINS
L’assurance maladie ne permet plus de garantir le
financement de notre système de soins. En 2013, la
branche maladie du « régime général » (CNAMTS) a vu son
déficit se détériorer de près d’1Md € par rapport à 2012,
alors que la loi de financement pour 2013 tablait sur sa
réduction. Ce déficit (6,8Mds €) compte pour plus de la
moitié dans le déficit total du régime général de la sécurité
sociale (13,1Mds € en 2013 pour 8,6Mds € en 2011).
Cette dégradation résulte autant de la progression des
dépenses (+2,4% par rapport à 2012) que de la forte
décélération des recettes (-1,9 %) entraînée par celle des
cotisations sociales, elle-même générée par la faible
évolution de la masse salariale en 2013 et l’érosion du
produit de la CSG.
La relative maîtrise de l’ONDAM est un trompe l’oeil.
Comme la Cour des comptes l’a montré en 2014, la
manière dont il est établi a pour effet de faire croire à des
économies alors qu’il s’agit souvent seulement d’une
évolution des dépenses inférieure au rythme prévu. Alors
que le déficit récurrent de l’assurance maladie pèse sur les
finances publiques, le rôle de régulation de l’ONDAM doit
être renforcé : que ce soit pour l’hôpital ou pour les autres
dépenses (soins de ville, transports sanitaires, indemnités
journalières pour « arrêts maladies »), l’effort de maîtrise
des dépenses de santé doit être significativement amplifié.
Le recours à l’emprunt qui a été la règle au cours des
20 dernières années est une fuite en avant : 110 Mds €(20)
ont déjà été transférés à la Caisse d’amortissement de la
dette sociale (CADES). Certains hôpitaux se sont fortement
endettés, parfois par des emprunts toxiques. La culture du
déficit a servi d’alibi pour différer ou tempérer la réforme.
Les progrès médicaux et le vieillissement constant de la
population(21) entraînent une forte augmentation de la
demande de soins(22) et des dépenses de santé ; cette
tendance est inéluctable. La réalité s’impose donc à
nous : il faut réformer le financement de
l’assurance maladie pour mettre fin aux déficits
récurrents tout en accentuant les efforts de
maîtrise des dépenses.A défaut, nous amputons la prise
en charge sanitaire des générations à venir à qui nous
léguons déjà un système de retraite dont le financement
n’est pas assuré, alors même que leur espérance de vie
augmente. Nous ne pouvons admettre que notre
génération se défausse de ses responsabilités sur
I 10
(20) La dette à moyen et long terme des hôpitaux publics a plus que triplé depuis 2000 pour excéder 30 Mds € ; de plus elle comporte pour un quart des
« emprunts structurés » (emprunts à risque), dont le niveau d’encours est équivalent à celui des collectivités territoriales. Un certain nombre
d’établissements devront faire face à des surcoûts significatifs alors que dans le même temps, les banques rechignent de plus en plus à leur prêter
(21) L’INSEE prévoit que la population française devrait excéder les 73 millions en 2060 ; une personne sur trois aura alors plus de 60 ans
(22) Ce vieillissement s’accompagne, comme indiqué ci-dessus, d’une véritable « transition épidémiologique ». Par ailleurs les pathologies lourdes et
chroniques (cancers, cardiovasculaires, diabète : 31% de la dépense de santé), mentales (14%), neurologiques et dégénératives (6%) représentent à
elles seules plus de la moitié de la dépense d’assurance maladie

les générations suivantes. Cela doit faire l’objet d’un
débat public sans qu’il y ait de tabou de façon à rétablir
une situation viable dans un esprit de solidarité entre les
générations(23). Cela passera par des mesures courageuses.
Ainsi nous avons déjà préconisé le rétablissement du jour
de carence pour les fonctionnaires, le passage à 39 heures
pour toutes les fonctions publiques (dont hospitalière), la
réforme de l’aide médicale d’état (AME) et de la couverture
médicale universelle (CMU).
Propositions :
• Mettre en place une règle d’or imposant
l’équilibre des comptes pour les dépenses
d’assurance maladie et entraînant l’obligation de
résorber le déficit de l’année n dans l’année n+1. Cette
règle pourra s’appliquer une fois l’équilibre assuré, ce
qu’il faudra réaliser entre 2017 et 2022.
• Baser la discussion et le vote de l’ONDAM par le
parlement sur une approche médico-économique.
Nous disposons maintenant de nombreux indicateurs de
cette nature qui permettront aux parlementaires de
mesurer l’impact des mesures prises les années
précédentes et de prendre des décisions sur une base
plus pertinente que l’enveloppe globale en intégrant les
objectifs de santé publique.
• Basculer progressivement les cotisations maladie
dites patronales(24) vers un mix CSG/TVA. La CSG
de l’année n+1 sera modulée en fonction du bilan de
l’année n. Cette modulation sera votée avec l’ONDAM
par le Parlement.
• Introduire une franchise médicale universelle
fonction des revenus dans les limites d’un seuil et d’un
plafond, le reste à payer étant pris en charge par la
prévoyance et les assurances complémentaires. Ce
dispositif remplacera le ticket modérateur et la franchise
de 1 € actuelle. Il visera à assurer la responsabilisation
financière des patients et à répartir de façon plus juste le
reste à charge. Des mesures incitatives pour les patients
et pour les prescripteurs seront mises en place.
• Redéfinir les rôles respectifs de l’assurance
publique et de l’assurance privée, en focalisant
l’assurance maladie notamment sur les affections graves
ou de longue durée : le panier de soins « solidaire » ;
et l’assurance complémentaire sur le reste : le panier de
soins « individuel ». Le contenu de ces paniers de soins
sera dynamique et pourra évoluer chaque année. Les
moins favorisés ne pouvant accéder à l’assurance privée
bénéficieront d’un régime spécial de couverture accrue.
• Créer une Agence de contrôle et de régulation de
l’assurance santé privée. L’assurance privée est une
délégation de service public qui doit être contrôlée.
Ainsi, le PLFSS définira le contrat standard d’assurance
santé universelle de base obligatoire pour tous. L’agence
de contrôle et de régulation définira un contrat type
parfaitement lisible pour les assurances privées avec une
variable : le prix.
Ces propositions entraînent des changements majeurs
qui passent par une responsabilisation accrue des différents
acteurs, patients et professionnels de santé sur qui les
évaluations et les contrôles seront renforcés pour assurer
la prise en compte des bonnes pratiques, afin de garantir
la pérennité du financement et ne pas compromettre la
couverture santé des générations futures. Il s’agit d’ajuster
de façon responsable le financement et ses sources aux
objectifs à remplir. L’objectif fondamental est de fournir à
chaque citoyen le juste soin au meilleur coût et les moyens
pour rester en bonne santé, tout en assainissant les
comptes de l’assurance maladie (résorption du déficit et de
la dette).


4. RENFORCER LES CONTRÔLES
DE LA QUALITÉ DES PRESTATIONS
ET DES DÉPENSES
La HAS assurera le contrôle de la qualité des soins.
Elle dispose en particulier pour cela d’un levier majeur dans
l’accréditation des établissements de santé.
Au delà de ce contrôle de la qualité, la responsabilisation
des patients et de tous les acteurs du
système de santé passe par un contrôle accru sur
les dépenses. Le pilotage économique des tarifs est
à cet égard un levier majeur pour assurer l’équilibre
économique du système. Il ne s’agit pas de remettre en
cause le professionnalisme des médecins ni de
fonctionnariser la médecine, mais de poser ensemble les
bases d’un système viable dans le long terme et
capable de s’adapter aux évolutions de la
démographie, des pathologies, des pratiques
médicales et des technologies. A ce titre, la
(23) Les logements des rez-de-chaussée des immeubles pourraient être réservés prioritairement aux personnes âgées pour maintenir les relations
intergénérationnelles créant un lien sociétal et répondre au double intérêt de laisser les gens chez eux et de faire des économies .
(24) 12,6% du salaire brut
(25) Plusieurs pays européens se sont réformés sur cette base et ont constaté au final une baisse de leurs dépenses (Allemagne et Pays-Bas notamment)

généralisation du tiers payant poussée par l’actuel
gouvernement va à l’encontre de ce principe de
responsabilisation qui est nécessaire à la maîtrise des
dépenses de santé.
En 2013, la consommation de médicaments hors hôpital
s'est élevée à 33,5Mds €, soit 18% de la consommation
de services et biens médicaux, pour un montant de 509 €
par habitant. Rapportée au nombre d’habitants, la dépense
française de produits pharmaceutiques se situait en 2013
au 7e rang mondial (au 4e rang jusqu'en 2009).
La consommation en France se caractérise par le poids des
spécialités pharmaceutiques, plus récentes et plus
coûteuses que les autres médicaments, et par un recours
encore limité – quoique en progression – aux génériques.
Même si les dépenses de médicaments en France par
rapport à celle des pays de l’OCDE tendent à s’atténuer,
elles restent très supérieures à la majorité de nos principaux
voisins : Espagne, Italie, Royaume-Uni. Cette tendance
résulte en particulier des baisses des prix décidées par le
ministère de la Santé (comité économique des produits de
santé), de la faible croissance des volumes et du
développement des médicaments génériques. Des efforts
supplémentaires doivent être accomplis en termes de baisse
des prix, maîtrise des volumes et de recours aux génériques.
En terme de prescription, les professionnels de santé et les
patients s’interrogent de plus en plus sur la qualité des
soins médicaux et sur leur bienfondé. Chaque année, entre
125 et 250 000 effets médicamenteux indésirables sont
provoqués par le non-respect des bonnes pratiques ou par
un manque de coordination entre les professionnels de
santé. Mais il faut aussi noter que seulement 40% des
patients suivent les prescriptions ; ainsi le non-respect de
la durée de traitement peut accroître la résistance aux
antibiotiques. Il faut donc renforcer la pédagogie auprès
des patients pour que les prescriptions soient respectées.Le
pharmacien, avec les nouvelles missions confiées par la loi
HPST, doit être le relai pour bien faire comprendre la
prescription et aboutir à une bonne observance.
Une information sur la qualité des pratiques médicales par
établissement est légitimement demandée par les citoyens
et doit être assurée et promue par la puissance publique u
par ses agences(26). Le soin adapté au moindre coût est une
exigence qui doit impérativement être satisfaite.
Son appréciation ainsi que son respect sont une garantie
de sécurité pour la population ainsi qu’une garantie pour
le financement de la santé. Le contrôle de la qualité des
prestations et des dépenses est donc un impératif pour
assurer la performance et la viabilité de notre système
de santé.
Propositions :
• Renforcer les procédures d’accréditation et de
certification des structures, des organisations et
des acteurs de santé pour rejoindre les standards
internationaux qui seront pris en compte par la HAS dans
la définition des critères à respecter. Cette démarche doit
inclure une politique forte de formation continue des
acteurs et un développement du numérique tels
qu’évoqués plus haut. Les résultats d’évaluation doivent
être pris en compte par les ARS. Ces modalités doivent
rester cependant simples et ne pas alourdir la charge
administrative des hôpitaux et des praticiens.
• Renforcer les procédures de contrôle en réaffirmant
le rôle de la HAS qui définit les pratiques et en assure le
contrôle tout en étant dotée d’un pouvoir de sanction
(saisie par l’ANS ou autosaisie), en confiant aux ARS le
suivi de l’application de ces pratiques au niveau régional
et en confortant le rôle de l’Agence Nationale de Sécurité
du Médicament (ANSM) en matière de médicaments et
de produits de santé.
• Développer l’éducation thérapeutique des
patients et leur éducation à la santé en rendant
l’information accessible au public sur les pratiques
médicales et le respect de ces pratiques par les
établissements de santé. Dans ce domaine une démarche
numérique d’open data conduite par la puissance
publique et donnant accès à l’information aux patients
et aux différents acteurs qui peuvent faciliter
l’exploitation de ces données, permettrait d’induire une
transparence qui sera un moteur puissant pour le respect
des pratiques de santé et l’amélioration de la qualité des
différents acteurs.


5. FAIRE DU SECTEUR SANTÉ
UN DES FLEURON FRANÇAIS
La santé est un secteur en pleine mutation. L’innovation
dans le domaine des biotechnologies, du médicament
(thérapies ciblées), de la télémédecine, des dispositifs
médicaux est un enjeu majeur. L’innovation est un vecteur
essentiel de l’évolution de la prise en charge des patients.
I 12
(26) Le ministère de la Santé, en lien avec l’HAS, a mis en ligne un site http://www.scopesante.fr/#/ qui donne des informations précises sur différents
indicateurs de qualité de plus de 4000 établissements de santé
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Elle est indispensable pour relever le défi du vieillissement
de la population et de la dépendance. Le secteur de la santé
constitue aussi un vecteur de croissance. La France ne peut
rester à l’écart de ces enjeux sociétaux, économiques et
industriels. Il faut donc soutenir l’innovation dans tous ces
domaines (biotechnologies, étude du génome, thérapies
cellulaires et géniques, nanotechnologies réparatrices), et
renforcer les échanges avec l’étranger pour revenir au coeur
de ce marché de la santé qui est une problématique
mondiale.
A titre d’illustration, l’industrie pharmaceutique française
a perdu la situation d’excellence qu’elle avait jusque dans
les années 80. De premier producteur européen de
médicaments, elle a décroché et se situe aujourd’hui, en
volume, à la 5e place. La France prend du retard : sur les
130 nouvelles molécules qui ont été autorisées en Europe
entre 2012 et 2014, 8 seulement seront produites en
France, 32 en Allemagne, 28 au Royaume-Uni et 13 en
Irlande. De plus l’accès au marché est parmi les moins
rapides d’Europe (en France délai de près de 300 jours de
mise à disposition des médicaments pour un délai requis
par la règlementation européenne de 180 jours). S’agissant
des « dispositifs médicaux » (produits de santé autres que
les médicaments), la balance commerciale française est très
déficitaire et l’industrie française ne fait plus le poids face
aux groupes étrangers, américains, allemands ou suisses
notamment.
Considéré longtemps par l’OMS comme le meilleur du
monde, notre système de santé est aujourd'hui passé au
8e rang(27). Notre modèle ne pourra rester viable que s’il
parvient à exister sur la scène internationale, c'est-à-dire
en exportant son savoir-faire à l’étranger et en accueillant
sur son sol des patients ainsi que des stagiaires
professionnels étrangers. La mondialisation a balayé les
frontières nationales du secteur de la santé et relégué les
outils actuels des coopérations internationales au second
plan. Les systèmes de santé sont désormais en concurrence
sur un marché international du soin. A titre d’exemple, le
seul continent africain aura besoin d’au moins 550 000 lits
supplémentaires d’ici à 2020(28). Ces nouveaux établissements
n’accueilleront pas des patients atteints de
maladies tropicales mais des personnes souffrant d'obésité,
de diabète, de cancers liés au tabagisme, c’est à dire des
mêmes pathologies que celles auxquelles nous sommes
confrontés.
Malgré ses atouts, la France ne parvient pas à exporter son
modèle de santé. En mars 2014, le gouvernement algérien
a lancé un appel d’offre pour la conception et la
construction de cinq hôpitaux « clefs en main ». Malgré ses
liens historiques avec l’Algérie, le consortium français
(l’AP-HP et l’entreprise Bouygues) n’en a remporté qu’un
seul. Cet échec est symptomatique de la double faiblesse
du modèle français qui pâtit d’une réglementation
inadaptée et trop rigide nuisant à la conclusion des
marchés internationaux. Les établissements publics de
santé sont ainsi empêchés par leur statut juridique
d'émettre des garanties bancaires par eux-mêmes. En terme
de formation, le constat est encore pire, il est impossible
pour les facultés de médecine françaises de facturer les
études médicales des étudiants étrangers. D'autre part, les
hôpitaux sont mal dimensionnés pour répondre aux critères
des appels d’offres internationaux. Hormis quelques
établissements, les CHU ne possèdent pas la taille critique
pour pouvoir répondre à une offre. Les hôpitaux français
n’ont ainsi pas les moyens financiers et humains pour
rivaliser avec les énormes structures étrangères tel que
"John Hopkins Medicine International" ou "Harvard Medical
International".
Propositions :
• Créer un label "Hôpital France". A l’image des
lycées français, les hôpitaux publics doivent affirmer leur
identité génétique partout à travers le globe. Capable de
valoriser l'ensemble des savoir-faire hospitaliers français,
ce label devra se baser sur 4 marqueurs : une expertise
clinique dans le soin comme dans la recherche qui
favorise l'aide à l'implantation d'activités médicales ou
chirurgicales spécialisées ou encore le conseil à
l'élaboration de protocoles de recherches innovants ; un
modèle de formation médicale et paramédicale équilibré
entre un apprentissage théorique et une mise en pratique
notamment par le biais de la simulation en médecine -
la France devrait pouvoir accueillir plus facilement des
internes et chefs de clinique étrangers dans ses facultés
de médecine et de pharmacie et devrait développer le
système américain des « fellows » ; une référence en
matière de dispositifs médicaux grâce à la mise en place
d'équipement connectés et numériques ; une valeur
ajoutée dans le management et la gestion hospitalière
grâce à des directeurs d'hôpitaux formés spécifiquement
au déploiement d'une stratégie hospitalière et au

(27) Classement de l’agence de presse Bloomberg (http://www.bloomberg.com/visual-data/best-and-worst/most-efficient-health-care-2014-countries)
(28) Voir magazine Jeune Afrique
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pilotage de fonctions supports. La France pourra aussi
exporter son enseignement en créant, dans des pays
demandeurs, un partenariat universitaire (par exemple
des CHU franco-africains).
• Renouer avec l’excellence de la recherche et faire
de l’université et des instituts de recherche le fer de lance
de l’innovation. C'est avec une recherche académique
française plus puissante, plus réactive, et avec la création
effective de partenariats publics-privés (processus de
décloisonnement de la recherche fondamentale et
appliquée) que notre pays favorisera la création
d'entreprises innovantes répondant aux défis de notre
société. Pour cela, il faut continuer à donner aux
universités plus d'autonomie et leur donnant ainsi les
moyens de mettre en oeuvre des stratégies de recherche
et en facilitant leur accès au marché afin de pouvoir
développer des positions internationales à partir de la
France. Il faut également adapter la loi sur "la résorption
de la précarité dans la fonction publique (loi Sauvadet)"
aux contraintes et spécificités de la recherche. Son
application sans discernement fragilise aujourd'hui les
jeunes chercheurs et ingénieurs non statutaires les
conduisant à s’expatrier ou à abandonner leur carrière et
leurs équipes et à terme l’excellence de la recherche
elle-même.
• Développer une politique cohérente favorable à
l’innovation et au développement des sociétés
innovantes du secteur de la santé en France. L’une
des caractéristiques des entreprises innovantes en
biotechnologie dans le domaine de la santé ou « medtechs
» est qu’elles ont besoin d’un temps relativement
long pour développer leurs produits. Leur essor dépend
donc du capital risque à des stades précoces (amorçage)
et plus avancés (développement). Pour assurer leur
financement, il faut renforcer le financement par la
Banque Publique d’Investissement, déverrouiller les
critères de financement de façon à partager la prise de
risque avec les entrepreneurs, renforcer la politique
d’incitation fiscale pour les fonds privés destinés à se
porter sur ce type d’investissements risqués. Il faut donc
à la fois poursuivre la politique des pôles de compétitivité
et des investissements d’avenir avec le soutien des
pouvoirs publics. Il faut aussi permettre une coopération
efficace entre ces sociétés et le corps médical dans le
cadre de règles de déontologie claires et strictement
appliquées.
• Favoriser l’accès au marché des produits
innovants c’est-à-dire l’accès au remboursement par la
gestion des listes de remboursement via une concertation
avec la Haute Autorité de Santé sur l’évolution des
critères d’évaluation de l’innovation à 10 ans, et aussi
par une accroissement des Autorisations Temporaires
d’Utilisation (ATU) et des Autorisations de Mise sur le
Marché (AMM) conditionnelles, qui permettent
d’accélérer la mise sur le marché de médicaments offrant
des avancées thérapeutiques majeures.
• Intégrer la dimension industrielle dans la
politique de santé. Pour cela, renforcer la coopération
entre le Conseil Stratégique des Industries de Santé (CSIS)
et le Comité Stratégique de la Filière des industries et
technologies de Santé (CSF) sous l’égide de la Direction
Générale des Entreprises (DGE) pour définir une stratégie
de long terme et suivre les progrès de sa mise en oeuvre.
• Faire de la diplomatie économique un véritable
atout à l’international de façon à conserver et
développer en France des fleurons industriels de
la santé et favoriser les exportations. Cela passe
par une systématisation de la collaboration entre les
autorités françaises en charge du développement
international et de la santé, par le renforcement de la
transversalité des actions entre les ministères, et des
compétences opérationnelles des acteurs publics pour
une meilleure efficacité opérationnelle (collaboration
Business France et ambassades) et par la création d’un
dispositif d’incitation fiscale pour les entreprises
exportant à partir de la France ou créant une filiale
à l’étranger, par exemple sous forme de « Crédit d’Impôt
Export ».

Ces propositions représentent une rupture majeure dans la gouvernance et le pilotage
de notre système de santé. Elles reposent sur un double principe de liberté et de
responsabilité ainsi que sur une forte complémentarité entre médecine libérale et
médecine publique. Elles sont indispensables pour en assurer le financement et la
qualité sur le long terme et pour maintenir l’attractivité des professions de santé
indispensables à notre société. La situation de déficit chronique, d’endettement
croissant, d’érosion de la qualité perçue par les citoyens ainsi que le malaise exprimé
par les professionnels de santé imposent de ne plus nous contenter de corrections à
la marge, mais de prendre le sujet à bras le corps pour renouer avec l’excellence qui
a caractérisé le système de santé français pendant de nombreuses années. Ces
réformes de fond demanderont une concertation avec l’ensemble des professionnels
de santé dans l’intérêt général. Nous formulons ces propositions afin de lancer le
débat et de faire mûrir les points de vue. La qualité et la pérennité de notre système
de santé ainsi que sa solidarité en dépendent.


1, rue Bixio - 75007 PARIS
www.force-republicaine.fr



25/03/2017
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